С помощью коагулограммы можно не просто узнать все о работе собственной свертывающей системы, но и предсказать, подвержены ли вы вообще образованию тромбов.
Первый этап – обычная коагулограмма. Если она выявит отклонения от нормы, следующим шагом станет развернутая коагулограмма. Она показывает весь спектр возможных нарушений свертываемости крови. Отдельная история – определение мутации Лейдена и Д-димера – тесты, выявляющие склонность к образованию тромбов в будущем. Что и в каких случаях необходимо?
Даем ответы на ваши вопросы.
Кому нужна обычная коагулограмма?
Делать ее периодически нужно каждому. Это рутинный скрининг, как общий анализ крови или определение уровня сахара. Включает в себя четыре компонента: протромбиновый индекс (ПТИ), АЧТВ, уровень фибриногена и тромбоцитов. Еще один показатель МНО полезен для людей, постоянно принимающих разжижающие кровь препараты. Если все значения в норме, со свертываемостью крови у вас все в порядке.
11 основных показателей в анализе крови, которые укажут на то, что вы нездоровы
ЧТО ТАКОЕ ТРОМБ
Это наш спаситель. В случае повреждения сосуда сгусток свернувшейся крови закрывает собой «брешь». Но в некоторых ситуациях тромб превращается в убийцу. Любая травма или операция плюс излишняя активность свертывающей системы – и вот уже тромб из вены попадает в легочную артерию. В России по этой причине погибают 100 тысяч человек в год – больше, чем в автокатастрофах, региональных конфликтах и криминальных инцидентах, вместе взятых.
То есть тромбов можно не бояться?
Здоровому человеку – да. Но если есть варикозная болезнь, артериальная гипертония, мерцательная аритмия или ишемическая болезнь сердца, нужно перестраховаться и сдать развернутую коагулограмму. Причем оценить не только работу различных компонентов, но и текучесть (реологию) крови. И сделать тест на Д-димер.
Этот показатель активно используется для определения риска тромбообразования. У людей с отрицательным результатом практически не бывает тромбов, а те, у кого Д-димер завышен, рискуют значительно чаще остальных.
Есть ли генетический анализ на склонность к тромбозу?
Да. Это тест на мутацию Лейдена, которая встречается у 2–6% европейцев. Наличие дефектного гена в 6–8 раз повышает вероятность венозных тромбов, значительно возрастает риск инфаркта и инсульта. Вовремя начатое лечение снижает риск опасных осложнений.
Кому в первую очередь необходим анализ на D-димер и мутацию Лейдена?
Тем, чьи ближайшие родственники перенесли тромбоэмболии, у кого уже были случаи тромбообразования. В обязательном порядке нужно контролировать Д-димер при заболеваниях вен (тромбофлебиты), после проведенных оперативных вмешательств и при выписке из стационара, если вы были долго прикованы к постели.
Нужно наблюдать за уровнем Д-димера во время беременности и при приеме гормональных контрацептивов (риск образования тромбов при наличии мутации Лейдена на фоне приема противозачаточных таблеток возрастает почти в 9 раз). Не обойтись без определения Д-димера и пациентам с риском развития инсульта и инфаркта.
Норма АЛТ и АСТ в анализе крови? Зачем они нужны?
Д-ДИМЕР НУЖЕН, ЕСЛИ ВЫ:
* перенесли операцию или она вам только предстоит;
* планируете беременность;
* принимаете гормональные контрацептивы;
* страдаете варикозным расширением вен;
* имеете сердечно-сосудистые заболевания.
Что делать, если я оказался в группе риска?
Скорее всего, вам назначат разжижающие кровь препараты (внимание: у сердечника и больного варикозным расширением вен это будут разные лекарства). Постарайтесь снизить количество факторов риска: займитесь лечением мерцательной аритмии, удалите варикозные вены. И обязательно покажите результаты исследования врачу-гематологу.
Можно периодически сдавать повторную коагулограмму. Или приобрести портативный коагулометр – прибор, с помощью которого в домашних условиях можно оценить эффективность лекарственного разжижения крови.
Как подготовиться к сдаче коагулограммы?
Анализ сдается утром натощак. Если вы принимаете препараты, разжижающие кровь, за 7–10 дней до исследования их прием нужно прекратить.
Источник: zdr.ru
Коагулограмма – что это за анализ, цели его назначения и интерпретация результатов, всё это в статье врача клинической лабораторной диагностики
Коагулограмма – лабораторный анализ показателей системы гемостаза, позволяющий сделать заключение о свёртывающей и противосвёртывающей способности крови, оценить риск развития кровотечения или тромбоза, сделать корректировку проводимой терапии.
Показания для коагулограммы
По итогу формируется тромбоцитарная пробка, предотвращающая кровотечение из мелких сосудов.
Второе звено гемостаза – коагуляционное, оно обеспечивает свёртывание крови в крупных сосудах, где не справляется сосудисто-тромбоцитарный. Оно протекает в несколько этапов.
1. Образование протромбина. Это может происходить 2 способами: внешний и внутренний механизм. По итогу оба пути приводят к образованию активированного Х фактора:
- внешний путь – начинается процесс с тканевого фактора, количество которого может увеличиваться при значительном повреждении клеток. Далее он с помощью ионов кальция связывается с белком проконвертином, образуя в итоге теназный комплекс, используемый как активатор IX и X факторов;
- внутренний путь – при повреждении стенки сосуда происходит активация XII фактора под действием плазменного прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. Это приводит к превращению XI в его активную форму. Он продолжает каскад реакции, активируя фактор Кристмаса, затем вместе с антигемофильным глобулином образует внутренний теназный комплекс.
2. Образование тромбина. Активированный фактор Стюарта – Прауэр, связанный с V и ионами кальция, образует протромбиновый комплекс, способствующий тромбинообразованию. На это превращение уходит 2 – 5 секунд.
3. Образование фибрина. В результате действия тромбина от фибриногена отщепляются по 2 фибринопептида А и В. Образуются растворимые мономеры фибрина, которые соединяются между собой и образуют полимер. Фибрин-стабилизирующий фактор, способствует укреплению связей. В итоге образуется нерастворимый полимер фибрина. Кровь становится желеобразной и за счёт присоединения форменных элементов крови (эритроцитов) приобретает красный оттенок.
В процессе формирования тромба участвуют факторы свёртывания крови, указанные в таблице 1. Их принято обозначать римскими цифрами, расположены они по времени обнаружения.
Таблица 1. Факторы свёртывания крови.
Фактор Флетчера – плазменный прекалликреин,
Для синтеза некоторых факторов свёртывания необходим витамин К. Поэтому его недостаточность может приводить к повышенному риску кровотечения.
Подготовка к анализу
Подготовка к коагулограмме имеет ряд важных особенностей, стоит отнестись к ним серьёзно.
Как и любой анализ крови, исследование гемостаза необходимо проводить натощак, за несколько дней избегать стресса, употребления алкоголя, интенсивных физических нагрузок. Важно оповестить врача о принимаемых лекарственных средствах, так как они в значительной мере могут повлиять на агрегацию (склеивание) тромбоцитов.
Обратите внимание, что кровь собирается в другую пробирку, отличающуюся по цвету крышки от общего анализа или биохимии. Главное отличие состоит в веществе, нанесённом на стенки – антикоагулянте. Нельзя использовать вакунтейнеры (ёмкость для сбора крови) с ЭДТА (этилендиаминтетраацетат) и гепарином из-за искажения результатов исследования. В большинстве случаев для анализа коагулограммы используется цитрат.
Важным является объём крови в вакунтейнере: добирается он до метки, так как количество антикоагулянта рассчитано оптимально. Не разрешается длительно наложенный жгут (больше 1 минуты) перед забором крови, так как это приводит к активации систем гемостаза, и результаты уже будут не достоверными.
Полученные первые миллилитры крови не используют для анализа, так как там могут оставаться следы тканевого тромбопластина. Кровь должна наполнять пробирки самотёком. Те времена, когда забор крови осуществляли шприцем, уже прошли. Нельзя трясти пробирку с кровью, так как это вызовет гемолиз (разрушение), произойдёт активация тромбоцитов и выход факторов свёртывающей системы.
Показатели коагулограммы
Время свёртывания
Длительность кровотечения определяют по времени его остановки после того как был нанесён порез, например, скарификатором – предмет, для укола пальца при взятии капиллярной крови.
Нормальное время свёртывания капиллярной крови до 5 минут, венозной до 10. Увеличение длительности кровотечения наблюдается при недостаточном уровне тромбоцитов (норма – 180 – 320 * 10 9/л), гемофилии, низком количестве витамина С, поражении печени.
Время свёртывания крови по Ли-Уайту
Время свёртывания крови – временной промежуток, в течение которого образуется сгусток в стеклянной пробирке.
Кровь наливают в пробирку, сразу же засекая время, и спустя 2 минуты проверяют образование сгустка наклоном её, и так каждый 30 секунд. Фиксируют время, когда кровь перестала переливаться.
Норма – 6 – 11 минут. Повышение говорит о недостаточном процессе свёртывания крови – гипокоагуляция. Быстрое сворачивание крови может быть результатом неправильного взятия или увеличенным количеством тромбоцитов.
Каолиновое время
При добавлении к плазме каолина определяют время свёртывания крови по образованию сгустка, наклоняя пробирку. Анализ проводится в температурных условиях максимально близких к человеческим – на водяной бане, где температура достигает 37 градусов.
Норма – 65 – 90 секунд. Если сгусток образуется больше 1,5 минут, это говорит о гипокоагуляции. Менее 65 секунд возможно при нарушении техники постановки анализа или же при недостатке антикоагулянтов в организме.
Агрегация тромбоцитов
Когда количество тромбоцитов в норме, нарушения в процессе свёртывания могут быть вызваны их неактивным состоянием. Процесс склеивания кровяных пластинок происходит под действием специальных веществ – индукторов, например, тромбоксан А2, АДФ, коллаген, адреналин, серотонин, ристоцетин.
Исследование проводится агрегатометром, с разными способами фиксации конгломератов тромбоцитов: лазерный, импедансный, люминесцентный. По изменению оптической плотности плазмы строится график – агрегатограмма, по которой определяется степень, скорость и время агрегации.
Время склеивания тромбоцитов при добавлении АДФ или коллагена составляет 10 – 15 секунд, ристоцетином – 5 – 10 секунд. Нарушение функции клеток приводит к увеличению времени агрегации. Бывают такие случаи – тромбастения Гланцмана, болезнь Виллебранда, при которых агрегация отсутствует.
АЧТВ
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – показатель, характеризующий внутренний путь свёртывания крови. В норме АЧТВ равно 20 – 45 секунд. Снижение времени не имеет важного диагностического значения. Удлинение говорит о нарушении работы внутреннего пути и, соответственно, факторов, участвующих в нём. Избыток цитрата, наличие гепарина могут также влиять на результаты анализа. Для снижения влияния факторов среды используют индекс АЧТВ, который рассчитывается как:
Индекс АЧТВ = АЧТВ пациента/АЧТВ здорового. В норме этот показатель равен 0,8 – 1,2.
Протромбиновое время
Протромбиновое время (ПВ) – показатель, оценивающий работу внешнего пути гемостаза. В плазму, прогретую до 37 градусов, вносят тромбопластин, ионы кальция и засекают время образования сгустка.
Существуют 2 вида оценки результатов теста:
В норме протромбиновое время равно 10 – 20 секунд. Протромбин по Квику – 60 – 130%.
Для снижения влияния факторов на анализ используется показатель протромбиновое отношение:
протромбиновое отношение = протромбиновое время пациента/протромбиновое время здорового. В норме протромбиновое отношение равно 0,85 – 1,2.
Протромбиновый индекс (ПТИ) – показатель, также характеризующий тромбинообразование.
ПТИ = время свёртывания нормальной плазмы/время свёртывания плазмы пациента.
Если добавляемый тромбопластин не стандартизован, то нельзя сравнить результаты ПВ, ПО, ПТИ, протромбина по Квику у пациента, полученные в разное время.
Поэтому был принят стандартизованный показатель – международное нормализованное отношение (МНО). Оно высчитывается следующим образом:
МНО = протромбиновое отношение МИЧ , где МИЧ (международный индекс чувствительности) – число, указанное на аттестованных реагентах.
МНО используют для контроля лечения непрямыми антикоагулянтами. И его уровень зависит от цели назначения препаратов.
Увеличение протромбинового времени (отношения), МНО или снижение протромбина по Квику связанно со снижением факторов внешнего пути свёртывания, при заболеваниях печени, дефиците витамина К, приёме лекарственных средств. Низкие показатели МНО, протромбинового времени (отношения) могут быть при нарушении техники взятия крови.
При наличии кровотечений у пациента АЧТВ и протромбиновое время помогут определить нарушение какого фактора могло возникнуть (таблица 2).
Таблица 2. Диагностика нарушений по результатам тестов АЧТВ и ПВ.
| АЧТВ | ПВ (ПО) | Патология |
| Удлинение | Норма | Дефицит VIII,IХ,ХI факторов |
| Норма | Удлинение | Дефицит VII фактора, нехватка витамина К |
| Удлинение | Удлинение | Дефицит фибриногена, протромбина, Х и V факторов. |
| Норма | Норма | Тромбоцитопения, болезнь Виллебранда |
Тромбиновое время
Тромбиновое время (ТВ) показывает скорость образования фибринового сгустка при добавлении тромбина. В норме этот показатель равен 14 – 17 секунд. Увеличение времени происходит при наличии в крови гепарина или продуктов расщепления фибрина, препятствующих слиянию мономеров.
Фибриноген
Фибриноген – белок сыворотки крови, отвечающий за образование сгустка. В норме его концентрация равна 1,8 – 4 г/л, у детей – 1,2 – 3 г/л.
Стоит различать между собой понятия: кровь, сыворотка и плазма. Кровь без форменных элементов – сыворотка. Сыворотка без фибриногена – плазма.
Повышение уровня фибриногена может быть вызвано патологией почек, злокачественными новообразованиями, учитывая, что он ещё является белком острой фазы, то при воспалительных процессах также увеличивается. У женщин фибриноген увеличивается при беременности, приёме эстрогенов. Длительно повышенный уровень может привести к развитию тромбоза.
Снижается фибриноген при поражении печени, приёме фибринолитиков, повышенном использовании его в образовании сгустков (шок, ДВС).
Факторы
Характеристика часто определяемых факторов представлена в таблице 3.
Таблица 3. Характеристика некоторых факторов свёртывания крови.
Фактор фон Виллебранда
Фактор фон Виллебранда, синтезируемый в клетках эндотелия и мегакариоцитах, связывается с VIII, также помогает тромбоцитам приклеиться к сосудистой стенке.
Определение фактора происходит методом турбидиметрии, иммуноэлектрофореза или иммуноферментным. В норме концентрация зависит от способа анализа, реактивов и устанавливается индивидуально в каждой лаборатории.
Уровень фактора повышается при беременности, стрессе, физических нагрузках, инфекционных заболеваниях.
Концентрация фактора фон Виллебранда у лиц с I группой крови ниже, чем у других. Это имеет значение в диагностике болезни Виллебранда.
Антикоагулянты
Баланс гемостаза поддерживается противосвёртыващей системой. В неё входят вещества – антикоагулянты, предотвращающие образование тромбов.
- первичные антикоагулянты – постоянно находятся в крови, взаимодействуют только с активированными факторами свёртывания (α2-макроглобулин, α1-антитрипсин);
- вторичные антикоагулянты – образуются при разрушении белков и фибрина.
Характеристика основных антикоагулянтов представлена в таблице 4.
Таблица 4. Антикоагулянты.
| Антикоагулянт | Норма | Характеристика | Повышен | Снижен |
| Антитромбин III | 70 – 130 % | Первичный, синтезируется в печени | Беременность | Врождённая недостаточность, поражение печени, приём эстрогенов, увеличивается риск развития тромбозов |
| Протеин С | 70 – 140 % | Первичный, синтезируется в печени необходим витамин К, тромбомодулин ускоряет его действие | Беременность, патология почек | При лечении варфарином, тромбозах, тромбоэмболиях |
| Протеин S | 65 – 140 %, 0,67 – 1,25 Ед/мл | Первичный, помощник протеину С для выключения активированных V и VIII факторов, необходим витамин К для синтеза в печени | – | Воспаление, беременность, поражение печени, дефицит витамина К, приём варфарина |
Также к антикоагулянтам относят:
- фибрин – вторичный, переводит тромбин в неактивное состояние;
- продукты деградации фибриногена и фибрина – вторичные, не дают тромбину активировать фибриноген.
Показатели системы фибринолиза
Фибринолиз – процесс разрушения фибрина под действием ряда веществ. Расщепление фибринового сгустка обеспечивает плазмин, который образуется из плазминогена под действием тканевого активатора. Активатором может быть урокиназа, стрептокиназа и другие.
Имеются регуляторы действия плазмина, например, ингибиторы плазминогена. Они препятствуют разложению фибрина.
Показатели указаны в таблице 5.
Таблица 5. Показатели фибринолиза.
Длительное увеличение ингибитора активатора плазминогена при остром инфаркте миокарда является признаком нарушения функции эндотелия.
Д-димер
При расщеплении плазмином фибрина образуется продукт – Д-димер. В норме он равен 110 – 300 нг/мл. Повышение значения встречается при тромбозах, инфаркте миокарда, беременности. Является специфическим показателем при тромбоэмболии лёгочной артерии.
РФМК
Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) образуются при взаимодействии мономеров фибрина и продуктов фибринолиза. Концентрация РФМК определяет скорость образования хлопьев по добавлению в плазму фенантролина, засекая их время появления. В норме 70 – 120 секунд они не образуются. Если же хлопья образовались за это время, это говорит о высокой концентрации мономеров фибрина, что возможно при тромбофилиях, тромбозах.